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病历编号：001
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：教师
就诊日期：2022年6月1日
主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷2个月。
现病史：患者自述于2个月前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，伴有胸闷，无发热、盗汗、胸痛等症状。曾自行服用抗生素及止咳药，症状未见明显缓解。近期咳嗽加重，咳痰量增多，夜间影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：高血压病史10年，口服降压药物控制良好；否认糖尿病、心脏病等其他疾病史。
个人史：吸烟史30年，每日1包，饮酒史10年，每周饮酒2-3次。
家族史：父亲患有肺癌，母亲患有慢性支气管炎。
体格检查：T：36.8℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10^9/L。胸部X线片示：双肺纹理增粗，右下肺可见斑片状阴影。肺功能检查：FEV1/FVC 70%，提示阻塞性通气功能障碍。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
治疗建议：1. 给予吸氧、支持治疗；2. 应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素等药物治疗；3. 建议戒烟、限制饮酒；4. 定期复查肺功能，评估病情进展。
随访记录：
1. 2022年6月15日：患者咳嗽、咳痰明显减轻，胸闷症状好转，夜间睡眠改善。复查肺功能，FEV1/FVC 75%。
2. 2022年7月1日：患者咳嗽、咳痰基本消失，胸闷症状消失，夜间睡眠恢复正常。复查肺功能，FEV1/FVC 80%。
3. 2022年7月15日：患者咳嗽、咳痰未再发作，胸闷症状未再出现，夜间睡眠良好。复查肺功能，FEV1/FVC 85%。
4. 2022年8月1日：患者咳嗽、咳痰未再发作，胸闷症状未再出现，夜间睡眠良好。复查肺功能，FEV1/FVC 90%。
5. 2022年8月15日：患者咳嗽、咳痰未再发作，胸闷症状未再出现，夜间睡眠良好。复查肺功能，FEV1/FVC 95%。

注：以上内容仅供参考，具体治疗方案请遵循医生建议。