在线制作仿真病历单子
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一份完整的医院病历通常包括以下内容:
1. 基本信息:包括患者的姓名、性别、年龄、出生日期、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话等。
2. 主诉:患者就诊的主要症状和持续时间,以及病情的轻重程度和变化情况。
3. 现病史:详细描述患者从发病到就诊期间的症状、体征、疾病过程、治疗经过等。
4. 既往史:包括患者的过去疾病、手术、外伤、输血、过敏史等,以及家族遗传病、传染病等。
5. 个人史:包括患者的生活习惯、饮食、嗜好、睡眠、运动等。
6. 体格检查:包括一般情况、生命体征、各系统和器官的检查。
7. 辅助检查:包括实验室检查(血液、尿液、粪便、生化、免疫等)、影像学检查(X光、CT、MRI、超声等)、内镜检查、病理检查等。
8. 诊断:根据患者的病史、体检和辅助检查结果,明确疾病的诊断。
9. 治疗方案:根据诊断结果,制定合适的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。
10. 随访记录:对患者治疗过程中的病情变化、治疗效果、并发症等进行随访记录。
11. 出院小结:总结患者的住院经过、诊断结果、治疗过程、病情变化等,为患者出院后的康复提供参考。
12. 医嘱:医生对患者的生活、饮食、用药、复查等方面的建议和要求。
13. 签名和日期:医生和护士在病历上签名,并注明签名日期,以确保病历的真实性和完整性。
医院病历的撰写需要遵循正式的格式和规范,语言要求简洁明了,条理清晰,既要全面反映患者的病情和治疗过程,又要便于其他医务人员阅读和理解。同时,病历中涉及患者隐私的内容,应严格保密,不得随意泄露。
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