护理病历是护理人员对患者进行护理评估、诊断、计划、实施和评价过程的记录。它是护理工作的重要组成部分，也是医疗档案的重要内容之一。
护理病历包含以下内容：
一、患者基本信息
一般资料：
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、文化程度等。这些信息有助于了解患者的背景和社会环境，为个性化的护理提供依据。
例如，对于一位年轻的上班族女性患者，护理人员可以考虑其工作压力和生活方式对健康的影响；对于一位老年患者，可能需要关注其身体机能衰退和生活自理能力等方面。
住院号、床号、入院日期、入院诊断等。这些信息便于医院对患者进行管理和医疗团队之间的沟通。
健康史：
既往病史：包括患者过去患过的疾病、手术史、过敏史等。了解既往病史可以帮助护理人员评估患者的身体状况和风险因素，制定相应的护理计划。
例如，如果患者有心脏病史，护理人员在护理过程中需要密切关注患者的心脏功能，避免加重心脏负担的因素；如果患者有过敏史，要特别注意避免接触过敏原。
家族病史：了解患者家族中是否有遗传疾病或某些疾病的高发倾向。家族病史可以为疾病的预防和早期诊断提供线索。
例如，如果患者的家族中有糖尿病患者，护理人员可以提醒患者注意饮食和生活方式，定期进行血糖检查，预防糖尿病的发生。
生活方式：包括患者的饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等习惯。生活方式对健康有重要影响，护理人员可以根据患者的生活方式提供相应的健康指导。
例如，如果患者饮食不规律、缺乏运动，护理人员可以建议患者调整饮食结构，增加运动量，提高身体免疫力。
二、护理评估
身体评估：
生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等。生命体征是反映患者身体状况的重要指标，护理人员需要定期测量并记录。
例如，体温升高可能提示感染，脉搏加快可能与疼痛、焦虑或心脏疾病有关，呼吸急促可能是呼吸系统疾病或心脏功能不全的表现，血压异常可能与心血管疾病等有关。
一般状况：观察患者的意识状态、面容、表情、体位等。这些方面可以反映患者的整体健康状况和舒适度。
例如，意识不清可能是脑部疾病或全身性疾病的严重表现，面容憔悴、表情痛苦可能提示患者身体不适，体位异常可能与疾病或疼痛有关。
皮肤黏膜：检查患者的皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、破损、水肿等。皮肤黏膜的状况可以反映患者的循环、营养和免疫功能等。
例如，皮肤苍白可能与贫血或循环不良有关，皮肤潮红可能是发热或过敏的表现，皮疹可能是皮肤病或过敏反应的症状，水肿可能与心脏、肾脏疾病或营养不良等有关。
头颈部：检查患者的头颅、五官、颈部等部位。包括头颅大小、形状、有无压痛，眼睛视力、结膜、巩膜情况，鼻腔通气情况，口腔黏膜、牙齿、咽部情况，颈部活动度、有无肿块等。
例如，头痛可能是脑部疾病的表现，视力下降可能与眼部疾病或全身性疾病有关，鼻出血可能是鼻腔疾病或血液系统疾病的症状，口腔溃疡可能与营养不良、感染或自身免疫性疾病有关，颈部肿块可能是甲状腺疾病、淋巴结肿大或肿瘤等的表现。
胸部：检查患者的胸廓、乳房、肺脏、心脏等部位。包括胸廓形状、呼吸运动、乳房有无肿块、肺脏听诊、心脏听诊等。
例如，胸廓畸形可能与先天性疾病或肺部疾病有关，乳房肿块可能是乳腺疾病的表现，肺部听诊异常可能提示呼吸系统疾病，心脏听诊异常可能与心脏疾病有关。
腹部：检查患者的腹部外形、肠鸣音、压痛、反跳痛、肿块等。腹部检查可以帮助发现消化系统、泌尿系统等疾病。
例如，腹部膨隆可能与腹水、肥胖或腹部肿瘤有关，肠鸣音亢进可能是肠道蠕动加快的表现，压痛、反跳痛可能是腹膜炎的症状，腹部肿块可能是肿瘤、囊肿等的表现。
四肢：检查患者的四肢活动度、肌力、关节、水肿等情况。四肢的检查可以了解患者的运动功能和循环状况。
例如，四肢活动受限可能与骨折、关节炎、神经系统疾病等有关，肌力减弱可能是神经肌肉疾病的表现，关节肿胀、疼痛可能是关节炎的症状，水肿可能与心脏、肾脏疾病或下肢静脉回流障碍等有关。
心理社会评估：
心理状态：评估患者的情绪、认知、意志等方面。了解患者是否有焦虑、抑郁、恐惧、愤怒等情绪问题，以及患者的认知功能、记忆力、注意力等是否正常。
例如，焦虑和抑郁可能影响患者的治疗依从性和康复效果，认知功能障碍可能影响患者对疾病的理解和自我护理能力。
社会支持：了解患者的家庭、朋友、社会关系等情况。包括家庭结构、家庭成员关系、经济状况、医疗保险等。社会支持对患者的康复和心理健康有重要影响。
例如，良好的家庭支持可以帮助患者缓解压力，提高治疗依从性；经济困难可能影响患者的治疗选择和康复进程。
应对方式：评估患者在面对疾病和压力时的应对方式。了解患者是积极应对还是消极应对，以及患者的应对方式是否有效。
例如，积极的应对方式可以帮助患者增强信心，提高心理韧性；消极的应对方式可能加重患者的心理负担，影响康复效果。
三、护理诊断
护理诊断的定义：
护理诊断的组成：
问题（P）：即护理对象存在的健康问题。问题可以是生理、心理、社会等方面的。
原因（E）：即导致问题的原因或相关因素。原因可以是疾病本身、治疗措施、环境因素、心理社会因素等。
症状和体征（S）：即问题的表现形式。症状和体征可以是主观的感受，也可以是客观的检查结果。
护理诊断的分类：
现存的护理诊断：是指护理对象目前已经存在的健康问题。例如，“疼痛：与手术创伤有关”。
潜在的护理诊断：是指护理对象目前尚未出现，但有发生的危险的健康问题。例如，“有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关”。
健康的护理诊断：是指护理对象具有达到更高健康水平潜能的状态。例如，“母乳喂养有效”。
四、护理计划
护理目标：
护理措施：
护理措施是为实现护理目标而采取的具体行动。护理措施应该具有针对性、有效性、安全性、可行性。
例如，对于一位糖尿病患者，护理措施可以包括：饮食指导（控制碳水化合物、脂肪、蛋白质的摄入量，增加膳食纤维的摄入）、运动指导（根据患者的身体状况和兴趣爱好，选择适合的运动方式和运动量）、血糖监测（教会患者正确使用血糖仪，定期监测血糖）、药物治疗（遵医嘱给予降糖药物，观察药物的疗效和副作用）、心理护理（关注患者的情绪变化，给予心理支持和鼓励）等。
五、护理实施
护理记录：
护理效果评价：
六、出院指导
疾病知识：
饮食指导：
运动指导：
根据患者的疾病和身体状况，给予个性化的运动指导。包括运动的方式、强度、时间、频率、注意事项等。
例如，对于一位糖尿病患者，运动指导可以包括：选择适合的运动方式（如散步、慢跑、游泳、骑自行车等）、控制运动强度（以中等强度为宜，运动时心率保持在 170 - 年龄左右）、掌握运动时间（每次运动 30 - 60 分钟为宜）、合理安排运动频率（每周运动 3 - 5 次为宜）、注意运动安全（运动前做好热身准备，运动后做好放松活动，避免在空腹或饱餐后立即运动）等。
药物指导：
向患者和家属介绍药物的名称、作用、用法、用量、副作用等知识。让患者和家属了解药物的治疗作用和注意事项，提高药物治疗的依从性。
例如，对于一位心力衰竭患者，药物指导可以包括：强心剂（如地高辛）的作用是增强心脏收缩力，用法是每日一次口服，用量根据患者的病情和体重确定，副作用有恶心、呕吐、心律失常等；利尿剂（如呋塞米）的作用是促进尿液排出，减轻心脏负担，用法是每日两次口服，用量根据患者的尿量和体重确定，副作用有低钾血症、低钠血症等。
随访指导：
护理病历是护理人员对患者进行全面护理的重要记录，它不仅反映了护理工作的质量和水平，也为医疗决策和患者的康复提供了重要依据。
